发挥专司“经济监督”看家本领 切实守护老百姓“看病钱”“救命钱” ——蓬江区审计局普法宣传典型案例

　　【案例简介】

　　2022年，区审计局开展蓬江区2021年度社会保险基金预算执行情况审计。在对医疗保险基金管理使用方面审计过程中，发现四家医疗卫生机构违规报销医保基金55万元。

　　【调查与处理】

　　事实清楚、证据充分后，区审计局按规定将相关问题移送业务主管部门作进一步处理。江门市医疗保障局蓬江分局经进一步核实后，将违规报销医保基金55万元全部追回；进一步加强对定点医疗机构药品、医用耗材进销存的监督管理，督促定点医疗机构建立制度、完善台账、加强内部员工培训，切实提高定点医疗机构医保服务能力；组织人员对有关医疗机构进行检查，督促规范医疗行为。

　　【法律分析】

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”

　　【典型意义】

　　本案例反映的问题只是一个缩影。近年来，违规报销医疗保险基金的问题时有发生。究其原因，既有主管部门监管不力，未及时发现问题并纠正；也有医疗卫生机构专业培训不足，相关人员责任心不强，甚至把医疗保险基金当成“唐僧肉”，导致医保违规问题层出不穷。

　　医疗保险基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益。今后区审计局将继续立足审计职能，加强对医疗保险基金的审计监督力度，推动主管部门切实履行监管职责，促进各项医保政策落到实处。